Quel bilan pour l’ObamaCare ?

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Niels Planel est l’auteur d’Obamanomics – Comment Barack Obama a réformé l’Amérique (Le Bord de l’eau, 2012) et de Sur les pas d’Obama – Le renouveau de la gauche américaine (Hachette Littérature, 2009).

A quand remonte l’idée d’une assurance nationale couvrant l’ensemble des citoyens américains, réforme dont le dernier avatar semble être l’ « ObamaCare » ?

C’est, en un sens, un vieux projet politique qui a échappé à bien des présidents depuis l’époque de Theodore Roosevelt. Quand il fit campagne pour un troisième mandat en 1912, sous les couleurs de son tout nouveau Parti progressiste, celui-ci proposa la création d’une assurance nationale s’inspirant du modèle allemand. Or, de 1912 jusqu’à 2010, toutes les réformes ambitieuses, pour des raisons diverses, ont échoué.

On savait depuis les travaux de la commission Wilbur (1932) qu’une assurance nationale couvrant l’ensemble de la population aurait notamment pour bénéfice de réduire les coûts du système de santé américain. Roosevelt – Franklin, s’entend – ne croyait pourtant pas possible d’adjoindre cette pièce à son projet de Sécurité sociale (retraites, chômage, etc.) et abandonna des efforts en ce sens. Après la guerre, un système par lequel les employeurs assuraient leurs employés, à l’heure du plein emploi, est devenu la norme. Et dans les années 1960, Lyndon Johnson a créé Medicare et Medicaid, des couvertures pour les retraités et les indigents.

La situation n’a pas duré ?

Tout fonctionnait à peu près correctement jusqu’à ce que l’Amérique commence à connaître un chômage plus ou moins important au gré des crises (et donc une croissance de l’absence de couverture pour les chômeurs) et une hausse continue des soins de santé, due, entre autres, aux progrès de la médecine et à une longévité humaine plus soutenue. A l’orée des années 2000, le système était devenu une disgrâce (près de 16% d’Américains non couverts et se réveillant chaque matin angoissés et vulnérables face à la mort et la maladie dans la nation la plus riche de l’Histoire). C’était aussi une bombe à retardement pour la dette publique, les coûts des soins augmentant plus rapidement que la croissance, et un danger pour la compétitivité : des Américains emportés par la maladie dans la force de l’âge ou constamment malades coûtent cher aux entreprises. Il a donc fallu réformer. Et le moment était propice : de 45 millions avant la crise de Wall Street, ils sont devenus 59 millions sans couverture sociale pendant au moins une partie de 2010, sur une population d’environ 310 millions à l’époque.

En janvier 2009, Obama accède donc au pouvoir…

Confronté dès 2009 à cette crise historique, Barack Obama, s’appuyant sur un Congrès aux mains des démocrates et allant contre l’avis de beaucoup (y compris envers et contre certains de ses propres conseillers mais également et surtout de la majorité de ses adversaires politiques), a passé une réforme d’ampleur. Elle lui a alors coûté beaucoup de son capital politique, mais commence, cinq ans après son passage, à se montrer payante. L’« Affordable Care Act », ou « ObamaCare », repose sur une trinité sacrée : les assureurs, qui avaient auparavant le droit de choisir qui couvrir (et écartaient de facto les Américains à la santé fragile) ne peuvent désormais plus discriminer, y compris ceux qui ont de graves antécédents ; en contrepartie, tous les Américains doivent s’assurer, sous peine d’amende depuis 2014 ; enfin, comme tous n’en ont pas les moyens, certaines catégories d’Américains ont accès à des assurances subventionnées sur des marchés régulés par les Etats, les plus pauvres continuant à être couverts par un Medicaid plus étendu et les seniors par Medicare.

Cette formule devrait permettre de couvrir la majorité des Américains et de réduire les coûts du système. En 2010, il était dit qu’elle couvrirait à terme plus de 30 millions d’Américains – nombre de non-assurés se trouvant alors au final parmi les immigrés en situation irrégulière, ce qu’une réforme permettant leur régularisation doit également régler.

Je résume très grossièrement mais voilà en quelques mots l’historique et le contenu de cette réforme qui est la principale réalisation de ce président.

En quoi cette réforme a-t-elle pu apparaître comme issue de l’idéologie socialiste, voire communiste, outre-Atlantique ?

Aux États-Unis, l’évocation du socialisme ou du communisme est en général le fait des républicains, qui ont fait de l’obstruction (puis plus tard l’abrogation) à cette réforme leur principale action entre 2009 et son passage en 2010. Le leader du Sénat à l’époque, Harry Reid, a vite senti que ce serait comme une question de principe, que le refus de coopérer deviendrait un impératif pour le « parti du non », dans le but de rendre pénible le passage de chacune des législations d’Obama et de créer un sentiment d’enlisement. Cela a fonctionné, en un sens, puisque, comme de nombreux sondages l’indiquent, le Washington d’Obama dégoûte les Américains et semble aujourd’hui comme ingouvernable – et ce alors même que le démocrate a passé un grand nombre de réformes très progressistes.

Mais la réforme de la santé a toujours été une hantise de la droite américaine : À l’époque de Clinton (1993-1994), une note avait largement circulé parmi ses adversaires, expliquant que le succès d’une réforme de la santé pourrait maudire à jamais les républicains en changeant la donne du contrat social aux États-Unis. En d’autres termes, si les Américains voyaient que l’Etat rend service quand il a suffisamment de moyens pour cela et qu’on ne l’entrave pas dans son travail, ce serait une catastrophe !

Mais en 2009-2010, l’objectif avoué a été de faire de ce chantier le « Waterloo » d’Obama, selon le mot du sénateur républicain Jim DeMint, un parrain du Tea Party. Certains républicains n’ont donc pas hésiter à mentir, expliquant, comme Sarah Palin, que la réforme allait créer des « panels de la mort » gouvernementaux qui pourraient euthanasier les personnes en fin de vie. En fait, discrètement, les démocrates, comme les sénateurs Ron Wyden et Mark Warner, ou Obama lui-même, avaient simplement commencé à soulever la question du traitement, fort coûteux, de la fin de vie, sujet très épineux pour le politique comme pour la société.

Depuis une génération, certains de ces républicains-là, hystérisés et à peine capables de passer un simple budget, ont fait beaucoup de tort au système de « checks and balances » américain. Je ne pense pas que les manuels d’histoire retiendront beaucoup de leurs propos ou de leurs idées.

Obama a-t-il dû faire des concessions pour promulguer la loi ?

Des concessions, cela dépend par rapport à quoi. Les promesses du candidat Obama en 2008 étaient vagues, et ce n’est que fort tard dans le débat, au vrai, à un mois de la signature de la loi, que la Maison Blanche a esquissé ses desiderata en termes de réforme. On a certes parlé un temps d’une « option publique » – personne ne savait vraiment ce que c’était, sans doute une assurance purement publique qui, à terme, remplacerait les privées – et la gauche de la gauche en a fait un test de pureté idéologique ; mais une fois celle-ci passée à la trappe, elle a vite été oubliée. Ce qui ne signifie pas que la réforme est parfaite ou ne bougera pas sur les années ou les décennies à venir, bien au contraire : l’Amérique vieillit plus lentement que les autres pays riches mais vieillit quand même. D’autre part, la très grande fragmentation du système de santé (une diversité d’assurances en fonction de votre âge et/ou de votre situation professionnelle), qui a pourtant besoin pour fonctionner que tout se tienne, est en soi problématique et rend ce système fragile autant que résistant aux changements.

Ces difficultés à faire passer la loi ont-elles eu un impact sur la réélection d’Obama en 2012 ?

Pas autant qu’on le prédisait, dans un sens ou dans un autre : le candidat républicain en 2012, Mitt Romney, était, en tant qu’ancien gouverneur de l’Etat du Massachusetts, celui-là même qui avait passé dans les années 2000 une réforme du système de santé dont celle d’Obama fut quasiment le calque. Difficile donc, pour Romney, de critiquer cette réforme. L’économie a été, comme souvent, une question plus importante.

On a beaucoup parlé du coup porté aux mutuelles américaines, vis-à-vis notamment de leur mise en concurrence…

La notion de « mutuelles » à la française, compléments à une assurance nationale, n’est pas la même aux Etats-Unis, où les couvertures privées couvrent une très grande partie de la population et où un complément n’est pas requis une fois payée la souscription à une assurance de votre choix et dont les prix varient.

Avec le passage d’ObamaCare, le bilan est là : Des millions d’Américains qui ont des antécédents médicaux, même graves, ne se soucient plus de savoir s’ils seront discriminés par les assureurs. 11 millions de personnes ont souscrit à une assurance subventionnée entre fin 2013 et début 2015, et au total, c’est déjà plus de 16 millions d’assurés en plus. Selon certaines estimations, les non-assurés ne sont plus que 13,2% de la population, et ce serait là la plus forte réduction de leur nombre en quatre décennies. Les jeunes peuvent rester plus longtemps sur les couvertures de leurs parents et parmi les Américains indigents, ils sont plus nombreux à pouvoir bénéficier de Medicaid dans de nombreux Etats. Et de plus en plus d’entreprises proposent des assurances subventionnées à leurs employés. Enfin, il y a les coûts : on semble s’acheminer vers une baisse des dépenses fédérales consacrées à la santé sur les quatre prochaines années.

La situation est donc stabilisée ?

Elle l’est à condition que la Cour suprême n’invalide pas certaines portions de la réforme liées aux subventions, comme elle pourrait le faire alors qu’elle vient d’entreprendre de la réexaminer – elle avait déjà jugée constitutionnelle en 2012 l’obligation de s’assurer. De nombreux Américains ont souscrit à une assurance au travers du portail HealthCare.gov, géré par l’Etat fédéral, qui offre des rabais fiscaux aux assureurs pour rendre les couvertures moins chères, ce que dénoncent des adversaires de la réforme qui estiment que seuls les Etats peuvent gérer ces marchés des assurances. En cas d’invalidation de certaines parties, il y aurait un effet « boule de neige » dramatique sur l’ensemble du système et cela pourrait déboucher sur une situation chaotique (8 millions de personnes rapidement affectées pour le pire). Toute solution nouvelle relèverait alors d’un compromis politique entre Obama et les républicains, mais il est difficile d’imaginer que les deux camps se montrent plus consensuels que par le passé. Pour sa part, la Maison Blanche a indiqué qu’elle n’avait pas de « plan B », et les hôpitaux et les assureurs ont tiré la sonnette d’alarme : pressions supplémentaires sur les neuf sages de la Cour suprême pour mesurer soigneusement les conséquences de leur décision.

Mais que la santé aux Etats-Unis soit constamment sous cette épée de Damoclès politico-judiciaire peut paraître ahurissant…

Quel parallèle peut-on établir entre l’évolution des systèmes de protection sociale français et américain? Peut-on dire que ces évolutions prennent des chemins opposés ?

Je parle là comme simple citoyen français qui a vécu dix ans à l’étranger, dont cinq aux États-Unis : établir un parallèle entre nos systèmes me semble difficile. Dans leur très grande majorité, les Français continuent à avoir accès à des soins plus que décents et à peu de frais tout en naviguant dans un système simple. En 2013, lors de ma dernière année en Amérique, je payais, trentenaire et en bonne forme, l’équivalent de 4224 dollars d’assurance par an, avec une franchise à 600 dollars, pour avoir une assurance certes très solide mais qui me laissait pourtant encore pas mal de frais à ma charge après cela et des recherches parfois fastidieuses pour trouver un spécialiste couvert par « mon » assureur ! L’alternative ? Bouder l’assurance, certes, mais prendre le risque de me retrouver avec des factures inimaginables en cas de pépin.

Comment est perçu le système de sécurité sociale français outre-Atlantique ?

Je ne suis pas sûr que l’Américain moyen connaisse notre système, ni, franchement, ne s’y intéresse. Il y a bien un Paul Krugman pour en tresser les louanges de temps à autre, mais le prix Nobel n’est pas forcément représentatif de son peuple. J’ai pour vous une seconde anecdote, qui remonte à un entretien que j’avais demandé pour préparer mon premier livre sur les réformes de la présidence Obama : un spécialiste du système de santé qui avait travaillé pour Clinton dans les années 1990 puis avec des sénateurs pour le passage d’ObamaCare à partir de 2009 était complètement surpris par une carte Vitale que je lui avais montrée et dont il trouva le fonctionnement très moderne. Il me demanda s’il pouvait la garder pour la montrer à d’autres experts !

Quel bilan politique dressez-vous de ces dernières années mouvementées pour le système de santé américain ?

Il est bien tôt pour dresser un véritable bilan d’ObamaCare, sachant que l’obligation de s’assurer ne date que de 2014. Si la réforme passe ce nouveau test de la Cour suprême au printemps, il n’est pas déraisonnable de proposer de nous retrouver dans cinq ans pour faire ce premier bilan. Le ou la candidat(e) démocrate en 2020 fera peut-être ainsi campagne en partie dessus, en rajoutant cela dans la colonne des grandes réalisations progressistes… et en proposant sans doute ses propres réformes.

Ces bouleversements peuvent-ils avoir un impact sur notre propre vision du système de couverture médicale dans l’Hexagone ?

De nouveau, l’analogie me semble difficile. Mais je doute que les Français consentent, même si un politique un peu inconséquent souhaitait le leur imposer, à un système aussi inefficace et inégalitaire que ce qu’il a pu être aux États-Unis, pendant une parenthèse trop longue.

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